姓  名

性  別

出生年月

籍  貫

民  族

婚姻狀況

身份證

號(hào)  碼

參加工作時(shí)  間

學(xué)  歷

入  黨

時(shí)  間

入黨時(shí)所在黨組織

現(xiàn)工作單位及職務(wù)

戶籍所在地

現(xiàn)居住地址

所在黨支部

現(xiàn)任黨內(nèi)職務(wù)

聯(lián)系電話

                   本人簽名（蓋印）：        

黨支部

意　　見

黨支部書記簽字：             

黨支部（蓋章）             

                                   年   月   日

黨總支

審核意見

黨總支書記簽字：             

黨總支部（蓋章）             

                               年   月   日

基層黨委

審核意見

基層黨委（蓋章）         

                                   年   月   日

備注