溫州市建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診保障制度的實(shí)施方案

為全面落實(shí)2019年省政府民生實(shí)事，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保慢性病門診保障水平，健全完善多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等4部門《關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號(hào)）和浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門《關(guān)于進(jìn)一步完善慢性病門診醫(yī)保政策有關(guān)事項(xiàng)的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕106號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體目標(biāo)

建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保慢性病門診保障制度，統(tǒng)一慢性病病種和數(shù)量，并實(shí)現(xiàn)參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡購買慢性病病種相關(guān)藥品。全面實(shí)施醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務(wù)機(jī)制。

二、主要任務(wù)

（一）統(tǒng)一慢性病保障范圍和規(guī)定病種。明確我市慢性病門診保障制度覆蓋全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員，門診慢性病病種在現(xiàn)行基礎(chǔ)上增加省定病種，慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神?。⒏咧Y、癲癇等14種。

今后根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰σ约凹膊∽V變化情況和慢性病管理實(shí)際，在上述病種范圍基礎(chǔ)上，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門對(duì)慢性病病種進(jìn)行適時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

（二）進(jìn)一步提升慢性病保障水平。參保人員慢性病門診治療擴(kuò)大到各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定藥店，并適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診待遇。城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)政策內(nèi)門診費(fèi)用最高限額維持不變。從2019年7月1日開始，城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診報(bào)銷比例從現(xiàn)行50%統(tǒng)一提高到60%（其中肺結(jié)核基層門診報(bào)銷比例不低于70%），在門診指定藥店報(bào)銷比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；職工醫(yī)保慢性病門診報(bào)銷比例按《溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員長期異地居住人員慢性病可在居住地指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，相關(guān)政策按參保地執(zhí)行。

（三）進(jìn)一步明確治療范圍。門診慢性病常用藥品按全省統(tǒng)一的用藥范圍執(zhí)行，原已納入慢性病范圍和本市新增的病種，由市醫(yī)療保障局確定藥品范圍并報(bào)省醫(yī)保局備案。推進(jìn)慢性病門診保障制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”。

（四）進(jìn)一步規(guī)范配藥管理。明確參保人員可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方或浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)電子處方到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡購買慢性病病種相關(guān)藥品。醫(yī)保定點(diǎn)藥店納入醫(yī)保慢性病門診服務(wù)指定藥店范圍，2019年全市刷卡結(jié)算指定藥店不低于378家，有條件的地區(qū)可推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)藥店刷卡結(jié)算全覆蓋。所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬慢性病門診配藥時(shí)限，可根據(jù)病情需要，一次處方醫(yī)保用藥量從4周延長到12周。指定藥店銷售的相關(guān)慢性病藥品必須為省藥械采購平臺(tái)范圍內(nèi)醫(yī)保藥品，并統(tǒng)一執(zhí)行省醫(yī)保局確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

（五）全面實(shí)行藥品配送機(jī)制。第三方配送服務(wù)方待省醫(yī)保局與醫(yī)藥連鎖藥店集團(tuán)統(tǒng)一簽訂第三方配送服務(wù)框架協(xié)議后公布。按照“保覆蓋、保供應(yīng)、保配送”要求，每家醫(yī)藥連鎖藥店集團(tuán)在每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有1家門店，每家醫(yī)藥連鎖藥店集團(tuán)向全社會(huì)公布能夠提供覆蓋所規(guī)定慢性病的常用藥品清單，并提供相應(yīng)藥品和配送上門服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步完善我市醫(yī)保慢性病藥品配送平臺(tái)，原我市通過遴選確定的第三方醫(yī)藥物流配送商繼續(xù)做好慢性病藥品配送服務(wù)，確保配送服務(wù)安全、準(zhǔn)確、按時(shí)、方便。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全組織協(xié)調(diào)機(jī)制。成立醫(yī)保民生實(shí)事專項(xiàng)工作小組，按照全市“一盤棋”要求，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求抓好民生實(shí)事具體落實(shí)。各地醫(yī)保部門主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓總，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)民生實(shí)事有序推進(jìn)。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)慢性病綜合防治，加強(qiáng)慢性病診治管理，結(jié)合縣域醫(yī)共體建設(shè)，顯著提高基層慢性病診治水平，確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療必須的常見慢性病藥品及時(shí)供應(yīng)。市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品流通管理，確保慢性病藥品質(zhì)量。

（二）加快工作進(jìn)度，確保民生實(shí)事落地見效。市醫(yī)療保障局將會(huì)同相關(guān)部門對(duì)各地開展季度督查，各地要按照本實(shí)施方案要求，加快工作進(jìn)度，6月底前將政策調(diào)整到位，7月底前全市開通指定藥店刷卡結(jié)算不低于378家，8月份全面運(yùn)行慢性病藥品第三方配送工作機(jī)制，9月份啟動(dòng)季度督查，確保民生實(shí)事落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高政策執(zhí)行力。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)慢性病管理模塊，健全慢性病連續(xù)處方及相關(guān)外配處方備案制度，加強(qiáng)醫(yī)保慢性病處方審核，實(shí)現(xiàn)慢性病醫(yī)保管理賬賬相符、賬實(shí)相符。加強(qiáng)對(duì)第三方配送的監(jiān)管，對(duì)提供配送服務(wù)的門店開展患者滿意度、送藥時(shí)效性、配送安全、配送資質(zhì)等方面監(jiān)管；強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保就醫(yī)配藥行為的監(jiān)管，重點(diǎn)整治欺詐騙保、濫用輔助藥品等違法違規(guī)行為，切實(shí)用好管好醫(yī)?；?。各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)慢性病門診用藥管理，履行慢性病連續(xù)處方（外配處方）責(zé)任，按照因病施治、合理用藥原則，按病情控制患者用藥量，減少慢性病藥品浪費(fèi)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。