近日，AHA剛剛推出了2020心肺復(fù)蘇（CPR）&心血管急救（ECC）指南。指南共分為五個(gè)部分，分別是成人基礎(chǔ)和高級生命支持、兒童基礎(chǔ)和高級生命支持、新生兒生命支持、復(fù)蘇教育科學(xué)、救治系統(tǒng)。 （點(diǎn)擊下載指南原文中文版）

成人基礎(chǔ)和高級生命支持

盡管近年有所進(jìn)展，仍只有不到40%的成人接受由非專業(yè)人員啟動的CPR，而僅有不足12%的成人在EMS到達(dá)之前接受了AED急救。

AHA成人IHCA和OHCA生存鏈

（點(diǎn)擊看大圖，下同）

成人心臟驟停急救流程

針對非專業(yè)急救人員的阿片類藥物相關(guān)急救流程

針對醫(yī)務(wù)人員的阿片類藥物相關(guān)緊急情況流程

成人心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療流程圖

對心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后的成人患者進(jìn)行多模式神經(jīng)預(yù)測時(shí)建議采取的方法

孕婦心臟驟停院內(nèi) ACLS 流程圖

2020年主要新增和更新建議

非專業(yè)施救者盡早啟動

CPR2020（更新）：我們建議非專業(yè)人員對可能的心臟驟?；颊邔?shí)施 CPR，因?yàn)槿绻颊呶刺幱谛呐K驟停狀態(tài)，這樣做對患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)也較低。

2010（舊）：如果成人猝倒或無反應(yīng)患者呼吸不正常，非專業(yè)施救者不應(yīng)檢查脈搏，而應(yīng)假定存在心臟驟停。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在不超過 10 秒時(shí)間內(nèi)檢查脈搏，如在該時(shí)間內(nèi)并未明確觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始胸外按壓。

理由：新證據(jù)表明，未處于心臟驟停狀態(tài)時(shí)接受胸外按壓的患者受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)較低。非專業(yè)施救者無法準(zhǔn)確確定患者是否有脈搏，而不對無脈搏患者實(shí)施CPR 的風(fēng)險(xiǎn)超過不必要胸外按壓所造成的傷害。

CPR 質(zhì)量的生理監(jiān)測

2020（更新）：在可行的情況下使用動脈血壓或 ETCO2 等生理參數(shù)來監(jiān)測和優(yōu)化CPR 質(zhì)量可能是合理的做法。

2015（舊）：盡管沒有臨床研究考察 CPR期間根據(jù)生理參數(shù)對復(fù)蘇操作進(jìn)行調(diào)整能否改善預(yù)后，但在可行情況下使用生理參數(shù)（定量二氧化碳波形圖、動脈舒張壓、動脈壓監(jiān)測和中心靜脈血氧飽和度）來監(jiān)測和優(yōu)化 CPR 質(zhì)量、指導(dǎo)血管加壓藥物治療及檢測 ROSC 可能是合理的做法。

理由：盡管利用動脈血壓和 ETCO2 等生理監(jiān)測手段來監(jiān)測 CPR 質(zhì)量已是既有觀念， 但新數(shù)據(jù)支持將其納入指南。AHA“ 遵循指南 ® - 復(fù)蘇 ”登記研究的數(shù)據(jù)顯示，使用 ETCO2 或舒張壓監(jiān)測 CPR質(zhì)量時(shí) ROSC 可能性提高。

該監(jiān)測取決于存在氣管插管 (ETT) 或動脈置管的相應(yīng)情況。調(diào)整按壓目標(biāo)使ETCO2 值至少為 10 mm Hg，理想情況 下為 20 mm Hg 或更高，作為 CPR 質(zhì)量標(biāo)記可能很有用。理想目標(biāo)尚未確定。

不支持雙重連續(xù)除顫

2020（新）：尚未確定雙重連續(xù)除顫對頑固性可電擊心律的有用性。

理由：雙重連續(xù)除顫指使用 2 臺除顫器近乎同時(shí)實(shí)施電擊的做法。盡管一些病例報(bào)告顯示預(yù)后良好，但2020年ILCOR系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)支持雙重連續(xù)除顫的證據(jù)，因此不建議常規(guī)使用?，F(xiàn)有研究存在多種形式的偏倚，觀察性研究并未顯示預(yù)后改善。最近的一項(xiàng)試驗(yàn)性 RCT 表明，通過重新放置電極片來改變除顫電流的方向可能與雙重連續(xù)除顫效用相當(dāng)，同時(shí)避免因能量增加造成傷害以及除顫器受損的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)目前的證據(jù)，尚不清楚雙重連續(xù)除顫是否有益。

靜脈通路優(yōu)先于骨內(nèi)通路

2020（新）：實(shí)施人員對心臟驟?；颊呤紫葒L試建立靜脈通路進(jìn)行給藥是合理的做法。

2020（更新）：如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可以考慮改用骨內(nèi)通路。

2010（舊）：如果沒有現(xiàn)成可用的靜脈 (IV)通路，實(shí)施人員建立骨內(nèi) (IO) 通路是合理的做法。

理由：2020 年 ILCOR 系統(tǒng)綜述比較了心臟驟停期間靜脈與骨內(nèi)（主要為脛骨前放置）的給藥情況，發(fā)現(xiàn)靜脈路徑在5項(xiàng)回顧性研究中與更好的臨床預(yù)后相關(guān)；側(cè)重于其他臨床問題的 RCT 亞組分析在將靜脈或骨內(nèi)通路用于給藥時(shí)也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。盡管靜脈通路為首選方式，但對于建立靜脈通路困難的情況，骨內(nèi)通路也是合理的選擇。

康復(fù)期間的治療和支持

2020（新）：我們建議心臟驟停存活者在出院前進(jìn)行生理、神經(jīng)、心肺和認(rèn)知障礙方面的多模式康復(fù)評估和治療。

2020（新）：我們建議心臟驟停存活者及其護(hù)理人員接受全面的多學(xué)科出院計(jì)劃，以納入醫(yī)療和康復(fù)治療建議及活動 / 工作恢復(fù)預(yù)期目標(biāo)。

2020（新）：我們建議對心臟驟停存活者及其護(hù)理人員進(jìn)行焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)和疲勞度的結(jié)構(gòu)化評估。

理由：心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長康復(fù)期。康復(fù)期間需要支持，以確保最佳生理、認(rèn)知和情感健康及恢復(fù)社會 / 角色功能。此過程應(yīng)從初次住院期間開始，并根據(jù)需要持續(xù)進(jìn)行。2020年 AHA 科學(xué)聲明中更詳細(xì)地探討了這些主題。

施救者分析總結(jié)

2020（新）：心臟驟停事件過后，在以情感支持為目的的隨訪中，組織非專業(yè)施救者、 EMS 實(shí)施人員和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析總結(jié)并為其提供隨訪可能很有益。

孕婦心臟驟停

2020（新）：由于孕期患者更容易發(fā)生缺氧，在孕婦心臟驟停復(fù)蘇期間應(yīng)優(yōu)先考慮氧合和氣道管理。

2020（新）：由于可能干擾孕產(chǎn)婦復(fù)蘇，在孕婦心臟驟停期間不應(yīng)進(jìn)行胎兒監(jiān)測。

2020（新）：我們建議對心臟驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的孕婦進(jìn)行目標(biāo)體溫管理。

2020（新）：在對孕期患者進(jìn)行目標(biāo)體溫管理期間，建議進(jìn)行胎兒連續(xù)監(jiān)測是否存在并發(fā)心動過緩的可能性，并向產(chǎn)科和新生兒科征詢意見。

理由：審查了 2015 年指南更新和 2015年 AHA 科學(xué)聲明中有關(guān)管理孕婦心臟驟停的建議。由于母體代謝增加、妊娠子宮造成功能殘氣量下降以及存在低氧血癥導(dǎo)致胎兒腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，氣道、通氣和氧合在妊娠背景下尤為重要。

在孕產(chǎn)婦心臟驟停期間對胎兒進(jìn)行心臟評估并無幫助，還可能會分散對必要復(fù)蘇操作的注意力。在沒有相反數(shù)據(jù)的情況下，應(yīng)使心臟驟停后存活的孕婦像其他存活者一樣接受目標(biāo)體溫管理，同時(shí)考慮可能留在子宮內(nèi)的胎兒的狀況。

兒童基礎(chǔ)和高級生命支持

嬰兒和兒童心臟驟停的原因與成人心臟驟停不同， 越來越多的兒科特定證據(jù)支持這些建議。

AHA兒童IHCA和OHCA生存鏈

兒童心臟驟停流程圖

有脈性兒童心動過緩流程圖

有脈性兒童心動過速流程圖

兒童心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療核查表

2020 年指南中的重要問題、主要更改和增強(qiáng)

? 修改了流程圖和視覺輔助工具，以納入最佳科學(xué)知識，并為 PBLS 和 PALS 復(fù)蘇實(shí)施人員提供更清晰的信息。

? 根據(jù)兒童復(fù)蘇的最新數(shù)據(jù)，針對所有兒童復(fù)蘇場景，建議 將輔助通氣頻率增至每 2-3 秒通氣 1 次（每分鐘通氣 20-30 次）。

? 對于需要插管的任何年齡的患者，建議使用有套囊 ETT， 以減少漏氣現(xiàn)象及換管需要。

? 不再建議在插管期間常規(guī)使用環(huán)狀軟骨加壓。

? 為最大限度增加獲得良好復(fù)蘇預(yù)后的幾率，應(yīng)盡早給予腎上腺素，理想情況下應(yīng)在不可電擊心律（心搏停止和無脈性電活動）心臟驟停后 5 分鐘內(nèi)給藥。

? 對于動脈置管的患者，利用連續(xù)測量其動脈血壓得到的反 饋可改善 CPR 質(zhì)量。

? ROSC 之后應(yīng)評估患者的癲癇發(fā)作；癲癇持續(xù)狀態(tài)和任何驚厥性癲癇發(fā)作應(yīng)予以治療。

? 心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長康復(fù)期，因此應(yīng)正式評估其生理、認(rèn)知和社會心理需求并給予相應(yīng)支持。

? 在需使用血管加壓藥物的情況下輸注腎上腺素或去甲腎上腺素時(shí)，采用滴定式液體管理方法對于感染性休克復(fù)蘇是合適的。

? 依據(jù)成人數(shù)據(jù)大致推知，平衡血液成分復(fù)蘇方案對于失血性休克的嬰兒和兒童是合理的做法。

? 阿片類藥物過量管理包括由非專業(yè)施救者或經(jīng)過培訓(xùn)的施救者進(jìn)行的厥性癲癇發(fā)作應(yīng)予以治療。

? 心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長康復(fù)期，因此應(yīng)正式評估其生理、認(rèn)知和社會心理需求并給予相應(yīng)支持。

? 在需使用血管加壓藥物的情況下輸注腎上腺素或去甲腎上腺素時(shí)，采用滴定式液體管理方法對于感染性休克復(fù)蘇是合適的。

? 依據(jù)成人數(shù)據(jù)大致推知，平衡血液成分復(fù)蘇方案對于失血性休克的嬰兒和兒童是合理的做法。

? 阿片類藥物過量管理包括由非專業(yè)施救者或經(jīng)過培訓(xùn)的施救者進(jìn)行的 CPR 和及時(shí)給予納洛酮。

? 心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、 ST 段變化或低心輸出量的急性心肌炎患兒發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)較高。盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房很重要，某些患者可能需要機(jī)械循環(huán)支持或體外生命支持 (ECLS)。

? 患有先天性心臟病和只有單心室生理機(jī)能的嬰兒和兒童如若處于分期重建過程，在 PALS 管理中需要特別考慮。

? 肺動脈高壓管理可能包括使用吸入性一氧化氮、前列環(huán)素、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥物、誘發(fā)堿中毒或ECLS 搶救治療。

新生兒生命支持

? 新生兒復(fù)蘇需由接受過單人及團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的實(shí)施人員進(jìn)行預(yù)測和準(zhǔn)備。

? 大多數(shù)新生兒不需立即進(jìn)行臍帶結(jié)扎或復(fù)蘇，可在出生后母嬰皮膚接觸期間再予以評估和監(jiān)測。

? 預(yù)防低體溫是新生兒復(fù)蘇的重要關(guān)注點(diǎn)。因作為密切親子關(guān)系、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)和保持正常體溫的方式，健康嬰兒皮膚接觸護(hù)理的重要性加強(qiáng)。

? 對于出生后需要支持的新生兒，肺部擴(kuò)張和通氣是首要任務(wù)。

? 心率上升是有效通氣和對復(fù)蘇干預(yù)有反應(yīng)的最重要指標(biāo)。

? 脈搏血氧飽和度用于指導(dǎo)給氧以及達(dá)到血氧飽和度目標(biāo)。

? 不建議對在胎糞污染羊水 (MSAF) 中出生的有活力或無活力嬰兒進(jìn)行常規(guī)氣管內(nèi)吸引。僅在提供正壓通氣 (PPV)后疑似氣道梗阻時(shí)，才適用氣管內(nèi)吸引。

? 如果采取了適當(dāng)?shù)耐饧m正步驟（最好包括氣管插管），但心率對通氣的反應(yīng)不佳，可以進(jìn)行胸外按壓。

? 應(yīng)對心率對胸外按壓和藥物的反應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測。

? 新生兒需要血管通路時(shí)，應(yīng)首選臍靜脈路徑。靜脈通路不可行時(shí)，可以考慮骨內(nèi)路徑。

? 如對胸外按壓反應(yīng)不佳，提供腎上腺素可能是合理的做法，最好通過血管內(nèi)路徑進(jìn)行。

? 如對腎上腺素?zé)o反應(yīng)且有與失血相符的病史或檢查，新生兒可能需要擴(kuò)容。

? 如果所有這些復(fù)蘇步驟均已有效完成，而在 20 分鐘后仍未出現(xiàn)心率反應(yīng)，應(yīng)與團(tuán)隊(duì)及患兒家屬討論調(diào)整救治方向。

復(fù)蘇教育科學(xué)

旁觀者 CPR 培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)面向過往表現(xiàn)出較低旁觀者 CPR 比率的特定社會經(jīng)濟(jì)、種族和族裔人群。CPR 培訓(xùn)應(yīng)克服與性別相關(guān)的障礙，提高對女性患者執(zhí)行旁觀者 CPR 的比率。

救治系統(tǒng)

心臟驟停后的存活有賴于建立涵蓋人員、培訓(xùn)、設(shè)備和組織的有機(jī)體系。有意愿的旁觀者、配有 AED 的業(yè)主、緊急服務(wù)遠(yuǎn)程通信人員以及在 EMS 系統(tǒng)工作的BLS 和 ALS 實(shí)施人員，都可為成功復(fù)蘇OHCA 貢獻(xiàn)力量。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療專家、藥劑師及其他專業(yè)人員的工作同樣為復(fù)蘇預(yù)后提供支持。成功復(fù)蘇也離不開設(shè)備制造商、制藥公司、復(fù)蘇教師、指南編制人員及諸多其他人員的付出。長期生存有賴于家屬和專業(yè)護(hù)理人員的支持，包括認(rèn)知、生理和心理康復(fù)與恢復(fù)方面的專家。整個(gè)體系所有環(huán)節(jié)無不為全面提升救治質(zhì)量而努力，這對于取得成功預(yù)后至關(guān)重要。